Руководителю
___________________
(наименование медицинской организации, адрес)
от ____________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________
ПРЕТЕНЗИЯ
«___»__________ ____ г. я обратилась в Вашу организацию за оказанием платной медицинской услуги: ________________________,
(указать вид услуги)
которую выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного N _____.
Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией от «___»__________ _____ г. на сумму _______ (______________) рублей.
Правовые основания
В соответствии со ст. 7 Закона РФ «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью: _________________________________________________.
(указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)
Данное обстоятельство подтверждается:
- справкой ___________________________________________ N _____
- от «___»_________ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по _____________________________________________________.
- выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.
(наименование медицинского учреждения)
(указать характер медицинской помощи)
Проблемы из-за некачественного оказания услуги
В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания. (Описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Вы испытываете в результате некачественного оказания медицинской помощи.)
Возмещение ущерба
Согласно ст. 14 Закона РФ «О защите прав потребителей», вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
В соответствии со ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.
Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в __________ (______________________) рублей.
На основании изложенного, прошу:
Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________ (___________________________) рублей.
Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии.
Приложения:
- Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
- Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
- Расчет суммы претензии.
«___»_____________ ____ г.
____________/_____________/
(подпись)