Руководителю Главного управления
Федеральной регистрационной службы по Московской области
От
гр. ___________________________ (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)
Место жительства _________________
__________________________________
Паспорт: _________________________
Выдан ____________________________
__________________________________
ИНН ______________________________
Телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗВРАТЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество) прошу возвратить мне денежные средства
в сумме ___________________ ______________________________________________________________,
(сумма прописью)
уплаченные за ____________________________________________________
_______________________________________________________________,
(указать основание оплаты)
в связи с ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать причину возврата)
Банковские реквизиты
Возвращаемые денежные средства прошу перечислить на счет _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать N счета и реквизиты банка)
Приложение:
оригинал (копия) платежного документа.
___» __________ 200__ г. Подпись