В районный (городской) суд
Наименование суда
________________ районный (городской)
суд ___________________________ области
(края, республики)
Заявитель
_______________________________________
(Ф.И.О., адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О возмещении расходов и выплате вознаграждения
В связи с вызовом в суд
_______________________________________________ я находился(-ась)
(указать срок пребывания в суде)
Статус в суде
в суде по вызову в качестве __________________________________________
(свидетеля, потерпевшего, законного представителя потерпевшего, эксперта, специалиста, переводчика)
Расходы
За время пребывания в суде мне надлежит выплатить _______________
______________________________________________________________________
(указать примерную сумму денег и по возможности обосновать ее размер)
Правовое обоснование
В соответствии со статьей 95 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Сумма возмещения
Выплатить мне в возмещение расходов в связи с вызовом в суд
_______________________ руб.
«___»_________ _200_ г.
______________
(подпись)